어떤 사람이 만약 안전계획을 지키지 못하거나 임상적으로 그렇게 할 수 없을 것 같아 보인다면, 그는 급성의 또는 긴박한 자살위험에 처한 것이다. 안전계획(satety plan)은 치료자와 환자, 부모가 협력적으로 개발한 전략들로서 환자와 가족이 잦은 자살사고와 충동에 어떻게 대처할 것인지에 대한 개요다. 우리는 환자가 안전계획을 지킬 수 없게 하는 1차적 위험요인(proxibal risk factors)을 검토할 것이다. 기억을 돕기 위해 AID, ILL, SAD, DADS를 사용할 것이다. AID와 ILL은 1차적 위험요인을, SAD와 DADS는 2차적 위험요인(distal risk factors)을 말한다. 

 자살행동에서 1차적 위험요인은 안전계획을 지키는 능력에 방해가 되는 현재의 임상적 상태 및 사회적 맥락과 관련된 요인들이다. 이 위험요인들은 대처능력을 감소시키거나 자살충동의 강도를 악화시켜 안전을 방해한다.

· Agitation(초조) : 초조는 급성의(acute) 불편함, 각성, 불안한 상태로서 불면, 불안(특히 공황장애나 PTSD), 초조성 우울(agitated depression) 또는 약물로 인한 불안이 특징이다. 환자는 이러한 급성의 불편함과 고통(distress)을 피하고 싶어 자살을 생각하게 된다.

· Intent(의도) : 죽고 싶어 하는 사람은 자살을 시도하거나 사망할 위험이 아주 높다. 그들은 미래에 대해 희망이 없고 자살사고와 자살계획이 있고, 만약 이미 시도했다면 살아난 것을 후회한다.

· Despair(절망) : 절망은 고통스럽고 견딜 수 없을 정도까지 아주 슬픈 감정을 경험하는 것이다. 초조한 사람처럼 자살위험이 있는 사람의 동기는 고통스러운 우울과 관련된 괴로움을 피하는 것이다. 고통을 견디거나 고통스러운 정서를 조절하는 능력이 제한적인 사람들에게 절망은 아주 위험한 지표다.

· Instability(불안정 상태) : 뇌 소낭, 단극성 우울증, 혼재성 또는 빠르게 순환하는 양극성장애의 불안정한 기분, 물질사용 직후, 높은 충동적 공격성, 정신병 등으로 기분이나 판단력 또는 자살에 의존하지 않겠다는 약속이 수시로 변하는 환자는 안전계획을 지키지 못하는 것 같다.

· Loss(상실) : 관계나 역할(예 : 직업이나 축구팀 감독같은 중요한 위치의 상실), 건강이나 기능의 상실은 자살사고와 행동을 촉발시키는 급성 요인이다.

· Lethal method(치명적 방법) : 총 등의 치명적인 자살 방법을 쉽게 이용할 수 있는 경우 치명적인 자살시도를 증가시킨다.

 자살행동의 2차적 위험요인은 치료계획을 세우는 데는 중요하지만, 긴박한 위험을 평가하는 데는 그만큼 중요하지 않다. 기억해야 할 요인들은 다음과 같다.

· Suicide history(자살 과거력) : 자살행동의 개인력과 가족력, 최근에 시도했을수록 더 위험하고, 특히 환자의 자살사고와 우울이 지속된다면, 첫 자살시도 후 3개월 이내에 재시도할 위험이 가장 높다. 또한 자살행동의 개인력 및 가족력은 자살행동의 위험을 높인다. 하지만 확실한 개인력 및/또는 가족력도 위험한 때(timing)에 대한 정보를 주지는 못한다.

· Anhedonia(무쾌감증) : 긍정적인 감정을 경험하거나 유지하지 못하는 경우 계속 우울하고 자살을 생각할 수 있지만, 위험이 임박한 것은 아니다.

· Difficult course(어려운 경과) : 다양한 약물치료, 심리치료, 프로그램을 시도했지만 나아지지 않는 환자는 회복에 대해 절망하기 시작한다. 환자가 자기 미래와 치료에 대해 심각하게 희망이 없어지면, 긴박한 위험이 높아질 것이다.

· Abuse and trauma(학대와 외상) : 학대와 여러 유형의 폭력에 노출된 경험은 자살행동의 위험을 증가시키지만, 어느 때 특정 시점에서 그런 것은 아니다(but not at any particular point in time). 학대받은 적이 있는 사람은 참여하기가 더 어렵고, PTSD 증상이 있을 수 있고 만성적인 자기존중감 문제가 있을 수 있는데, 이 모든 것이 치료에 영향을 미친다. 하지만 현재 학대를 받고 있고 갇혔다고 느끼는 환자라면, 불가능하다고 지각되는 사회적 상황에서 탈출하기 위해 자살을 시도할 위험이 현저하게 높아진다.

· Disconnection(단절) : 사회적으로 고립된(또래, 가족, 학교 또는 일에 참여하지 않는) 환자는 자살로 사망할 위험이 매우 높다. 하지만 단절은 환자의 사회적 네트워크에서 갑자기 주요 지지원이 떠나가지 않는 한 긴박한 위험은 아니다(예 : 가장 친한 친구가 멀리 이사했다).

·Substance abuse(물질남용) : 알코올과 약물 남용은 자살시도와 사망을 증가시키긴 하지만, 긴박한 위험은 중독일때만 높아진다. 또한 알코올이나 그 밖의 물질문제가 있는 청소년과 성인은 관계나 직업상실 같이 스트레스가 되는 생활사건에 훨씬 더 민감하다.

출처 : 우울과 자살 위기의 청소년 치료, David A. Brent · Kimberly D. Poling · Tina R. Goldstein 공저, 학지사